淺談「類風濕性關節炎」的大關節手術
亞東醫院 / 張至宏

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      一般來說,類風濕性關節炎的治療主力仍是藥物,有些則需輔以復健治療。但如果患者的關節已經破壞到某種程度,就必須接受手術治療。如果疾患位置在手部,可以藉由整形手術進行與指掌關節功能位置的重建,或者利用關節融合術,將關節固定在一個功能較好的固定角度,幫助病人使力。但如果發生在肘關節、肩關節、髖關節和膝關節等大關節上,嚴重時則需要由骨科醫師來進行關節置換手術。

  手術的主要的目的是為了緩解疼痛和功能重建。如果病人的疼痛是由於滑膜增生造成,滑膜清除術可以將慢性發炎的滑膜清除,以減少發炎與疼痛。但即使是手術以後,滑膜仍有可能再生,仍需持續使用藥物。另一種疼痛是由關節破壞造成力學問題所造成,一般止痛藥對這類疼痛往往療效不佳。例如關節面消失造成兩個骨頭間對磨疼痛,若將關節固定在一個固定的角度,減少相對運動或者植入人工關節,就會對疼痛控制有幫助,雖不一定可以完全不吃止痛藥,但至少可以減少止痛藥的用量。

手術前要考慮什麼?

  首先要了解自己對於手術的期望是什麼。是為了緩解疼痛,還是功能的再造?在手術前好好瞭解,術後才不會因為預期的落差而失望。此外,特定的術式(如:髖關節與膝關節置換術),病人也要考慮自己術後的復健意願與決心。當然,類風濕病人手術的難度較高,要考慮骨質疏鬆、傷口癒合、術後用藥、麻醉插管頸椎穩定度……等等風險。這些風險都有一定的評估方法,如果手術後可以減少止痛藥的用量或是提高生活品質,則接受手術是值得的。所以如果有手術上的考量,請與您的風濕科醫師討論,如果在住院中有用藥調整或其他內科等問題,也不妨請你的主刀醫師照會風濕科醫師。

  常見的類風濕性關節炎骨科手術,包括關節鏡滑膜切除術和各項人工關節置換,相關說明如下──

1.關節鏡滑膜切除術

  風濕性關節炎經常會導致滑膜增生,滑膜增生的症狀包括:關節疼痛、腫脹以及活動角度受限等。若服藥六週以上沒有改善,就要考慮切除滑膜,以減輕關節的發炎與疼痛。早期切除滑膜,可以避免日後關節嚴重變形,影響生活品質與增加手術的困難度。傳統的滑膜切除術需要打開關節囊,以切除增生的滑膜,傷口較大,恢復所需的時間也比較多。關節鏡滑膜切除術則是局部麻醉後,以探針狀的關節鏡穿刺關節囊,可以同時檢查滑膜增生的情形,並切除增生的滑膜。關節鏡滑膜切除術除了減輕疼痛、改善關節功能的效果良好以外,因為不需要打開整個關節,所以傷口較小,復原較快。目前以膝關節、肘關節關節鏡之效果較佳,屬於微創手術的一種。

2.人工膝髖關節置換

  當關節完全被破壞,以滑膜切除術無法改善疼痛時,可以考慮人工關節置換。人工膝關節與人工髖關節是最常見的兩種人工關節,目前的設計與手術方法已經發展得非常成熟,只需住院7天,並使用拐杖1~2個月,即可正常行走。大多數病患置換人工關節後,疼痛都有明顯改善且功能恢復良好。然而,跟退化性關節炎比起來,類風濕性關節炎比較容易發生變形,增加人工關節置換手術的難度。加上體質與服用藥物的關係,手術傷口比較容易感染。因此除了選擇口碑良好的醫院與醫師之外,術後照護也必須特別注意,並配合醫師與護理人員的指導,以達到最佳的功能恢復。

  人工關節的壽命約15~20年,再次置換手術需要先拔除舊的人工關節,若患者有骨質疏鬆症或關節變形的情況,除了會增加手術困難度,術後的恢復也可能沒有第一次換人工關節來得好。因此,適當使用人工關節,減少磨損,延緩再次置換的時間,可以增進病患十年後的生活品質,也可考慮選用陶瓷襯墊與超耐磨塑膠襯墊,以增長人工關節的使用壽命。 

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*圖一:微創人工髖關節手術後的傷口
*圖二:人工髖關節的X光片

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圖三:微創人工膝關節術手術後的傷口
*圖四:人工膝關節的X光片

 

3.人工肘關節置換

    肘關節是類風濕性關節炎最常侵犯的關節之一,當肘關節嚴重受損,導致疼痛與關節功能喪失時,就需要進行人工肘關節置換手術。目前人工肘關節已經有很好的設計,然而,由於肘關節置換的困難度較膝關節或髖關節來得高,因此必須找專精肘關節手術之醫師來執行,同時也要了解人工肘關節的滿意度可能略低於膝關節與髖關節。術前若能跟執刀醫師討論您日常生活的習慣與經常從事的手部活動,醫師就能根據您的需要選擇適合您的人工肘關節設計以及手術方式,以達到您的期望。如同人工膝關節與人工髖關節,人工肘關節術後同樣需要依醫師與護理人員的指導小心照料,並且珍惜使用,以延長人工肘關節的壽命。 

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*圖一:人工肘關節的X光片
*圖二:人工肘關節彎曲的情形
*圖三:人工肘關節伸直的情形

  4.腕關節固定術

  腕關節是由八塊小骨頭組成,由於它所負責的動作角度較為複雜,目前沒有效果良好的人工關節,因此當腕關節嚴重受損或變形時,通常會進行腕關節固定術,將軟骨與滑膜全部切除,並將所有小骨頭固定在一起。手術後疼痛就消除了,但腕關節會固定在同一個角度不能動,因此選擇適當的固定角度是很重要的。通常會固定在手掌稍為往上翹的位置,也就是最佳功能角度。但是當兩手都需要固定的時候,一隻手要稍微往上翹以做拿筆寫字等動作,而另一隻手要稍微往下垂,以做身體清潔的工作。

 

引用出處:http://www.feg.com.tw/magazine/show_faq_new.asp?SN=4268

 

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